自诉人提起刑事附带民事诉讼时，需提交一份刑事附带民事诉讼状，下面是一份刑事附带民事上诉状的范本，以供参考：

　　刑事附带民事诉讼状

　　自诉人：李××，女，70岁，住××省××市××街××号。

　　法定代理人：王××，女，30岁，住××省××市××街××号，系李××之女。

　　诉讼代理人：张××，××律师事务所律师

　　被告人：王××(原告之子)，男，40岁，系××省××市××公司工人。××年×月×日被依法逮捕。

　　诉讼请求：

　　(1)依法追究被告人王××虐律李××的刑事责任;

(2)责令被告人王××支付为李××治病所花费的人民币××元;

(3)责令被告人王××赔偿李××为恢复身体所需的营养费××元。

　　事实与理由：

　　(应祥述犯罪事实，此略。)

　　本案被告人王××无视国家的法律和社会主义道德，虐待年老的自诉人李××，致使李××的身心受到了严重的摧残。他的行为已触犯刑律，根据 1997年7月1日生效实施的《中华人民共和国刑法》第260条规定，已构成虐待罪(该案正在审理中)。李××需要一笔费用治疗，被告人王××理应对此承 担民事责任。根据1996年3月17日修正并于1997年1月1日生效实施的《中华人民共和国刑事诉讼法》第77条之规定：“被害人由于被告人的犯罪行为 而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼”，我们请求人民法院在依法追究被告人王××刑事责任的同时，依法对与这一刑事案件有关的附带 民事诉令进行审判，以及时、有效地维护被害人李××的合法权益。

　　证据情况：

　　1.医院诊断证明一份;

　　2.鉴定结论一份;

　　3.住院治疗支出的费用单据×张。

　　此致

　　××××人民法院

　　起诉人： 王××

　　代理律师：张××

　　××年×月×日

　　附：本诉状副本二份